| 류마티스양 관절염을 완치시키거나 예방할 수 있는 방법은 없습니다.
치료목표
1) 통증과 강직을 완화
2)
염증을 감소
3) 질병 활성도를 감소
4)
관절과 근육의 기능을 유지
5)
약물 부작용 감소
6)
일상생활 능력을 유지하고 삶의 질을 향상
치료를 시작하기 전에 활동성 질환의 증상(관절통, 조조 강직, 피로 등), 기능적 상태, 질병활성도의 객관적 증거(활막염, ESR, CRP), 기계적 관절문제, 관절외 증상의 존재 유무, 동반된 질환과 방사선학적 손상의 유무를 평가해 두어야 치료를 하면서 질병의 진행속도와 치료에 대한 반응을 평가할 수 있습니다.
1) 비스테로이드성 소염제(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)
초기에 투여하며 관절통과 종창을 감소시키고 기능을 향상시킨다. 항염증작용과 진통작용은 있으나 질병의 코스를 변경하거나 관절손상을 예방할 수는 없습니다. NSAIDs의 선택은 가격, 작용시간, 그리고 환자의 선호도에 따라 선택하게 됩니다.
위장관 합병증을 줄이기 위해서는 음식과 함께 복용토록 하며, 불내성이나 독성이 있는 환자는 위장관보호제(misoprostol)를 함께 사용하도록 합니다. 노인, 고혈압, 당뇨병, 심부전, 신기능장애, 간경변증, 신혈류감소 환자인 경우에는 신부전에 대해 주의 깊게 관찰해야 합니다. NSAIDs는 2가지를 병용하면 효과는 증가하지 않고 부작용만 증가하므로 병용투여하지 않도록 합니다.
2) 질병조절 항류마티스양제 (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)
NSAIDs와 스테로이드가 증상을 감소시키기는 하지만 활동성 관절염의 경우 관절손상은 초기 수개월에도 진행하게 됩니다. DMARDs는 관절손상을 줄이거나 예방하고, 관절기능을 유지합니다. NSAIDs치료에도 불구하고 활동성 관절염의 소견을 보이는 경우 3개월 이상 지체하지 말고 관절손상이 생기기 전에 DMARDs투여를 시작합니다. DMARDs에는 hydroxychloroquine, sulfasalazine, methotrexate, gold salts, D-penicillamine, 그리고 azathioprine 등이 있습니다. DMARDs는 모두 slow-acting으로 임상적 효과를 얻는데는 약 1∼6개월의 시간이 필요합니다. 환자마다 반응이 다르지만 대개 약 2/3의 환자에서 호전이 나타납니다. 가임기 여성은 대부분의 DMARDs사용 중에는 피임을 해야 합니다.
① hydroxychloroquine, sulfasalazine
안전성과 편이성, 가격 등을 고려할 때hydroxychloroquine, sulfasalazine이 경한 환자에서 초기 치료제로 잘 선택됩니다. hydroxychloroquine은 대개 큰 부작용이 없으며, 정기적인 안과 검진만 하면 됩니다. sulfasalazine은 드물게 발생하는 혈액학적 합병증에 대한 추적이 필요합니다. 투여 1∼6개월 내에 반응이 없으면 다른 약물을 투여합니다.
② methotrexate
류마티스양 인자가 양성이면서 미란성 변화를 보이고 관절외 증상이 있는 심한 류마티스양 관절염 환자에 대해 methotrexate를 먼저 선택하는 경우가 많습니다. 비교적 효과가 좋아서 methotrexate를 복용하는 환자의 50%이상이 3년 넘게 지속해서 복용합니다. methotrexate의 단점은 가격이 비싸고, 추적검사를 자주 해야 한다는 것입니다.
methotrexate의 부작용 중 구내염, 오심, 설사, 그리고 모발손실은 folic acid나 folinic acid 병용투여로 줄일 수 있습니다. 간질환, 신질환, 심한 폐질환, 알코올 중독 등은 금기중이다. 간독성은 적지만, 간기능 검사는 주기적으로 시행한다. 미국 류마티스양 학회에서는 methotrexate를 복용하고 있거나 중단 후에 간기능의 이상이 지속될 경우 간생검을 하도록 권하고 있습니다. 폐독성은 드물지만 상당히 위험합니다. 드물게 림프증식성 질환이 보고됩니다.
③ 금 (gold)
주 1회 근육주사하는 경우는 단백뇨, 혈소판 감소증, 중성구 감소증에 대한 검사를 매주 주사하기 전에 실시해야 합니다. 경구용 금제제는 주사용보다 부작용이 적고 투여하기 편리하지만 효과를 보일 때까지 시간이 많이 걸리고(최소 6개월) 효과도 적은 편입니다.
④ D-penicillamine
효과는 좋은 편이지만 드물게 심한 자가면역성 질환을 유발할 수 있습니다.
⑤ 병합 요법
난치성 환자에서는 병합요법을 고려하기도 합니다. 경우에 따라서는 처음부터 병합요법을 시행하고 점차 관절염이 호전되면 약물을 줄여나가기도 합니다. 가장 많이 사용되는 병합요법은 methotrexate + hydroxychloroquine, methotrexate + sulfasalazine, gold + hydroxychloroquine 등입니다.
대부분의 활동성 류마티스양 관절염 환자는 소염진통제와 적어도 한 개의 DMARDs, 그리고 필요에 따라 스테로이드를 사용합니다. DMARDs는 류마티스양 관절염을 완치시킨다기 보다는 조절하는 것이므로 DMARDs를 끊으면 다시 활성화되거나 오히려 반사작용으로 더 악화될 수 있다. 따라서 관절염이 완전 관해가 이루어지거나 적절한 조절의 단계가 되었을 때 NSAIDs와 스테로이드는 중단하더라도 유지용량의 DMARDs는 계속 써야 합니다.
3) Glucocorticoid
저용량의 glucocorticoid (1일 10mg prednisone이하)와 국소 주사용 glucocorticoid는 활동성 류마티스양 관절염의 증상을 개선하는데 우수한 효과를 보인다. 저용량 glucocorticoid는 관절손상의 속도를 감소시킵니다. 관절 증상의 악화가 반드시 류마티스양 관절염에 의한 것은 아니므로 관절의 감염을 반드시 감별해야 합니다.
일반적으로 관절강내 주사는 같은 관절에 3개월내에 다시 주사하지 않도록 합니다. 합병증이 없는 경우 prednisolone은 10㎎이상 사용하지 않습니다. 투여용량이 많고 기간이 길수록 부작용이 증가하므로 가급적 단기간 사용하고 최소 용량을 사용하도록 합니다.
4) 수술적 치료
적절한 약물요법에도 불구하고 심한 통증을 호소하거나 관절손상으로 인한 기능장애시 수술을 고려합니다.
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류마티스양 관절염 
